Европейский комитет против пыток выявил нарушение прав пациентов российских психиатрических больниц

Отступления от международных стандартов были обнаружены в ходе исследования условий жизни пациентов нескольких учреждений, в двух из которых реализуются принудительные меры медицинского характера.

Адвокаты подтвердили наличие обозначенных Комитетом проблем. Один из них указал, что наиболее серьезное нарушение – отсутствие препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. По мнению второго, значимой проблемой является применение средств физического стеснения в психоневрологических интернатах, что по российскому законодательству недопустимо.

24 сентября 2019 г. Комитет Совета Европы по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания опубликовал доклад по итогам своего специального посещения Российской Федерации в период с 19 по 29 октября 2018 г. На сайте Совета Европы также размещены официальные комментарии Правительства РФ по отдельным пунктам доклада.

Делегация посетила психоневрологические интернаты в Москве, Бурятии и Иркутской области, а также несколько психиатрических больниц. ЕКПП осмотрел две больницы, которые оказывают специализированную медицинскую помощь всем категориям нуждающихся граждан: обособленное стационарное структурное подразделение № 2 Волгоградской областной клинической психиатрической больницы № 2 и Красноармейскую областную психиатрическую больницу Саратовской области.

Делегация Комитета также посетила Волгоградскую и Казанскую психиатрические больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением, которые предназначены для лечения и реабилитации психически больных лиц, совершивших общественно опасные деяния в состоянии невменяемости и освобожденных от уголовной ответственности по решению суда.

В ходе осмотра медучреждений, бесед с пациентами и персоналом ЕКПП сформулировал ряд замечаний и предложений, касающихся в основном психиатрических больниц России. Из доклада следует, что ситуация в психоневрологических интернатах более благоприятная.

Жестокое обращение

В Казанской ПБСТИН пациенты пожаловались делегации на жестокое обращение со стороны сотрудников больницы. Так, в докладе отмечено, что, по словам пациентов, одна из медсестер и несколько санитаров периодически избивали больных. ЕКПП раскрыл личность медсестры директору учреждения и попросил российские власти предоставить информацию о последующих действиях по решению этой проблемы.

Во всех больницах делегация получила сообщения о том, что иногда санитары оскорбляют пациентов. В связи с этим Комитет подчеркнул, что необходимо отбирать санитаров более тщательно, а в дальнейшем – обеспечивать их обучение и повышение их квалификации. Более того, делегация полагает, что за надлежащим исполнением санитарами их обязанностей необходимо пристально следить.

Комитет порекомендовал руководству больниц как можно чаще напоминать персоналу о том, что к пациентам следует относиться с уважением, а также регулярно сообщать о запрете словесного или физического жестокого обращения с пациентами. При этом делегация обратила внимание на необходимость оказывать персоналу поддержку, чтобы предотвратить «профессиональное выгорание».

Комитет не усмотрел жесткого обращения по отношению к пациентам ПНИ со стороны медперсонала. Однако указал на то, что необходимо предотвращать применение физического насилия одних пациентов к другим.

В ответ на эти замечания российское правительство пояснило, что приказом Минтруда определены требования к образованию и обучению санитаров. Как указано в официальных комментариях, санитары трудятся под контролем среднего медицинского персонала и врачей. Правительство также сообщило, что в Казанской психиатрической больнице регулярно проводятся семинары для младшего медицинского персонала по вопросам соблюдения этики и деонтологии при общении с пациентами и их родственниками.

Условия жизни пациентов

Делегация отметила существенную переполненность Казанской ПБСТИН, указав, что в Казанской больнице на одного пациента приходится иногда менее 3 кв. м жилой площади, а в Волгоградской ПБСТИН еще меньше. При этом Комитет увидел незанятый жилой блок на 100 пациентов, который должен был начать функционировать в этом году. В Волгоградской больнице, по словам делегации, многие кровати касались друг друга, а в двух палатах нескольким пациентам приходилось спать на матрасах на полу. Там также имелось недостроенное здание для размещения больных. ЕКПП указал, что хотел бы получить подтверждение готовности к работе помещений в обоих учреждениях.

Во время интервью с пациентами делегация получала жалобы на то, что в некоторых отделениях Казанской больницы пациентов доставляли в туалет только два раза в день, на ночь персонал оставлял в палатах ведра. Комитет подчеркнул унизительность такой практики. Также стало известно, что в обоих учреждениях пациенты, как правило, могли принять душ лишь раз в неделю.

ЕКПП рекомендовал российским властям в первую очередь снизить показатель заполненности палат так, чтобы предоставить пациентам жилую площадь в размере, предусмотренном законодательством. Также Комитет указал на важность предоставления всем находящимся на лечении запираемых мест для хранения их вещей и персональных коек. ЕКПП подчеркнул, что все пациенты должны иметь беспрепятственный и неограниченный доступ к душу и туалету.

В долгосрочной перспективе, по мнению Комитета, должны быть предприняты шаги по реконструкции зон размещения пациентов так, чтобы заменить общие помещения для пациентов большой вместимости комнатами меньшего размера – до четырех человек.

Правительство согласилось с тем, что в ряде случаев размещение пациентов не отвечает санитарным нормам и правилам. При этом оно рассказало о планах по расширению жилой площади, а также сообщило, что все пациенты могут посещать туалет в любое время суток и ежедневно выходят на прогулки.

Что касается условий жизни пациентов ПНИ, Комитет в целом счел их нормальными, отметив, в частности, необходимость предоставления пациентам запираемых мест для хранения вещей и больше жилой площади.

Персонал и оказание помощи

По словам Комитета, главврач Казанской психиатрической больницы проинформировал делегацию о том, что в учреждении не хватает врачей, медсестер и особенно санитаров. ЕКПП, изучив обстановку, констатировал серьезный кадровый дефицит не только в Казанской, но и в Волгоградской ПБСТИН.

Комитет обратил внимание на необходимость обеспечить пациентам возможность ежедневно заниматься физкультурой на свежем воздухе, указав, что это предполагает предоставление такой одежды и обуви, чтобы они могли упражняться даже в плохую погоду.

Делегация отметила необходимость привлекать всех пациентов, в том числе и тех, к кому применяются принудительные меры медицинского характера, к участию в реабилитационных мероприятиях, чтобы подготовить их к возвращению к обычной жизни. По мнению ЕКПП, находящимся на лечении лицам не хватает развлекательных мероприятий и комнат отдыха.

Правительство, в частности, сообщило, что в Казанской больнице почти половина пациентов задействованы в культурно-терапевтической деятельности. Как указано в официальных комментариях, остальные пациенты не могут участвовать в соответствующих мероприятиях из-за состояния здоровья. По словам российских властей, в учреждениях применяется психосоциальная терапия и реабилитация, трудовое обучение и терапия. Помимо этого практикуется проведение культурно-терапевтических мероприятий с участием пациентов в различных кружках, например рисования и литературы, проводятся соревнования по настольному теннису и шахматам.

В системе социальной поддержки проводятся поиск родственников, восстановление права на утраченное жилье, регистрация по месту жительства, помощь в погашении задолженности по оплате коммунальных услуг с учетом льгот, которые имеют пациенты, своевременное решение вопросов установления инвалидности, сообщил госорган.

Делегация отметила свою особую обеспокоенность тем, что в Казанской больнице электросудорожная терапия (ЭСТ) используется без присутствия анестезиолога и без введения анестетика. При этом ЕКПП рекомендовал российским властям прекратить эту практику еще около 20 лет назад. Комитет указал на необходимость разработать обязательные правила для соответствующих учреждений о применении ЭСТ. В них, по мнению делегации, в частности, должно быть закреплено, что соответствующее лечение предоставляется только специально обученным персоналом в присутствии анестезиолога, при наличии реанимационного оборудования и только в том случае, если соответствующее назначение отражено в медкарте.

Помимо этого ЕКПП подчеркнул, что, по общему правилу, для применения терапии необходимо получить письменное информированное согласие пациента или его законного представителя. Делегация также указала, что другие пациенты не должны видеть, как проводится процедура. Комитет запросил у Российской Федерации информацию о том, какой нормативный акт предусматривает возможность проводить ЭСТ без обезболивания в исключительных случаях.

Правительство пояснило, что факты применения в 2018 г. ЭСТ без анестезиологического обеспечения в Казанской психиатрической больнице были выявлены в ходе внеплановой документарной проверки учреждения. В связи с этим Управление Росздравнадзора по Республике Татарстан выдало учреждению предписание, указав на необходимость использовать обезболивание. В декабре 2018 г. главный врач больницы сообщил, что после посещения делегации ЕКПП электросудорожная терапия пациентам не назначалась.

Еще больше комитет был поражен тем, что ВИЧ-инфицированные больные Казанской ПБСТИН не получали антиретровирусные препараты с 2016 года. Он указал, что необходимо принять срочные меры по фармакологическому обеспечению данных граждан.

Правительство подтвердило эту информацию, указав, что проблема связана с тем, что региональные власти посчитали передачу препаратов учреждению необоснованными расходами, из-за чего Центр СПИД прекратил обеспечение лекарственными препаратами больницы. Однако после этого назначение специалистами Центра СПИД антиретровирусной терапии осуществлялось с учетом лекарств, имеющихся у Казанской психбольницы. Правительство подчеркнуло, что Минздрав неоднократно разъяснял учреждению, что нужно сделать для получения соответствующих препаратов.

В психоневрологических интернатах, как полагает Комитет, также недостаточно медработников. При этом лишь в одном ПНИ делегация отметила серьезные отклонения от стандарта лечения.

Изоляция и другие средства усмирения

По словам делегации, в Казанской и Волгоградской ПБСТИН пациенты иногда проводили месяцы или даже годы в одиночестве в очень маленьких «голых» комнатах с минимальным дневным светом и без круглосуточного искусственного освещения. При этом некоторые изолированные пациенты, как указал Комитет, были явно огорчены, они просили делегацию помочь им уйти, говорили, что больше не могут терпеть одиночество.

Делегация посчитала условия одноместных палат бесчеловечными и унижающими достоинство человека. Так, в Казанской больнице изолированные пациенты не имели доступа к туалету, им приходилось пользоваться ведром. В Волгоградской психиатрической больнице прямо в палате для соответствующих целей была оборудована дыра в полу. Некоторым пациентам в обеих больницах не давали зубные щетки и ложки. Как указано в докладе, некоторые люди были вынуждены годами есть руками. Комитет потребовал устранить обозначенные нарушения прав, а также обеспечить даже изолированным пациентам ежедневную прогулку на свежем воздухе.

Делегация подчеркнула, что условия в изоляционных палатах должны стать более комфортными, обеспечивающими безопасную и успокаивающую среду. Комитет указал, что в течение месяца хотел бы получить информацию о сроках реализации этой рекомендации.

ЕКПП также попросил ограничить применение изоляции несколькими часами на время острого беспокойства. Если же пациенту не станет лучше за это время, то, по мнению Комитета, необходимо медицинское обоснование целесообразности изоляции. Кроме того, должен быть четкий план по возврату пациента в социум. Также должны быть обеспечены регулярные контакты с людьми, возможность участвовать в развлекательных мероприятиях. При этом, если через несколько месяцев медперсонал все еще не готов вернуть пациента в общую палату, каждый конкретный случай подлежит оценке внешнего независимого специалиста. Как указано в докладе, врач должен ежедневно отслеживать и фиксировать состояние пациента, а многолетняя изоляция должна обосновываться несколькими специалистами как минимум на еженедельной основе. При этом пациенту необходимо предоставить возможность обжаловать введение и продление изоляции в независимый орган. Более того, каждое психиатрическое учреждение должно иметь письменную политику по использованию долгосрочной профилактической изоляции, подчеркнула делегация.

Правительство сообщило, что содержащиеся в одноместных палатах Казанской психиатрической больницы лица выводятся в общий туалет отделения по их просьбе, питаются так же, как и другие пациенты, а также выходят вместе со всеми на прогулки. Власти пояснили, что особые условия содержания некоторых пациентов объясняются объективной необходимостью в связи с их агрессивным поведением. В своих комментариях госорган сослался на ряд случаев, когда пациенты неоднократно причиняли себе вред, проглатывая части ложек и зубных щеток. Правительство также рассказало о посягательстве на других лиц со стороны таких агрессивных пациентов, которые, помимо этого, оказывали негативное влияние на состояние иных больных и пытались дестабилизировать работу медучреждения.

Комитет отметил, что во всех посещенных им больницах практиковалось механическое сдерживание пациентов ремнями, в ходе которого нарушались международные предписания. Особую обеспокоенность ЕКПП вызывало то, что в Казанской психиатрической больнице некоторые пациенты были зафиксированы ремнями в течение нескольких дней. Комитет подчеркнул, что длительное применение средств сдерживания ставит под угрозу пациента и не может иметь какого-либо медицинского обоснования. По его мнению, оно равнозначно жестокому обращению.

По словам делегации, эти лица сообщили ей, что отказывались от пищи, поскольку не имели возможности пользоваться туалетом. Комитет указал, что такие пациенты, по общему правилу, должны иметь возможность самостоятельно есть и пить, а также достойно удовлетворять иные естественные потребности.

Правительство сообщило, что Управление Росздравнадзора по Республике Татарстан выдало Казанской больнице предписание о необходимости соблюдения законодательства и локальных актов данного учреждения в отношении пациентов, к которым применяются меры физического стеснения. Управление также указало на необходимость отражения в журнале наблюдения сведений о приеме пищи такими лицами.

В ПНИ комитет выявил применение средств сдерживания и изоляции, хотя это недопустимо по российскому законодательству. Правительство в официальных комментариях не отреагировало на это замечание.

Мнение экспертов

Председатель Коллегии адвокатов системы биоэкологической безопасности и здравоохранения РФ Юрий Меженков сообщил «АГ», что основные проблемы, отраженные в докладе, действительно существуют в российской действительности, в том числе при реализации принудительных мер медицинского характера. «Мы смотрим на это в “лучших традициях” нашей пенитенциарной системы, и это, к сожалению, характеризует нас с не лучшей стороны», – сказал эксперт.

Наиболее серьезным из указанных в докладе нарушений, по мнению адвоката, является отсутствие препаратов для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. «Это прямо противоречит законодательству, в том числе Закону о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции. Более того, отсутствие специального лечения неизбежно приводит к гибели пациента и, соответственно, нарушает его право на жизнь, гарантированное Конституцией», – подчеркнул Юрий Меженков.

Адвокат полагает, что проблемы, поднятые Комитетом, появились давно. Принудительное лечение пациентов с психическими расстройствами всегда носило специфический характер, однако, как считает эксперт, в современных условиях общей гуманизации оно не может по своей структуре отличаться от добровольного. «Ограничение свободы в медицинском учреждении не может отражаться на качестве жизни и лечении пациента, поскольку назначение принудительных мер медицинского характера предполагает назначение именно лечения, а не лишение свободы. Более того, такие пациенты заведомо находятся в беспомощном состоянии, как в силу своего психического заболевания, так и в силу условий пребывания. Это, безусловно, накладывает на медперсонал дополнительную ответственность», – подытожил Юрий Меженков.

Адвокат АБ «Онегин» Дмитрий Бартенев указал, что выявленные комитетом нарушения – это только часть системных проблем, которые, по словам эксперта, пронизывают всю систему оказания психиатрической помощи в России.

Дмитрий Бартенев сообщил, что права лиц, которые имеют психические расстройства и находятся на лечении в соответствующих учреждениях, постоянно нарушаются. В частности, адвокат отметил отсутствие у пациентов личного пространства, которое зачастую связано с необходимостью спать на примыкающих друг к другу кроватях. «Невозможность пользоваться закрытым от посторонних туалетом, запрет использования обычных столовых приборов (пациенты пользуются только алюминиевыми ложками), грубое отношение со стороны персонала, необоснованное и нередко незаконное применение средств стеснения – все это только часть тех проблем, которые указывают на массовые нарушения прав этих лиц», – рассказал эксперт.

По его мнению, обозначенные ЕКПП проблемы показывают, что, несмотря на указанные в законе гарантии, пациенты психиатрических больниц регулярно сталкиваются с серьезными нарушениями своих прав, в том числе права не подвергаться жестокому и бесчеловечному обращению, права на уважение достоинства личности и права на свободу. «Мне не раз приходилось слышать от таких граждан, что они месяцами не выходят на прогулки. На это обращает внимание и Комитет в своем докладе», – прокомментировал Дмитрий Бартенев.

Адвокат поприветствовал согласие Правительства России на публикацию доклада. По его словам, международные нормы ставят возможность обнародования данной информации в зависимость от решения государства. «Широкое обсуждение доклада должно стать сигналом о необходимости изменения отношения к одной из самых уязвимых социальных групп – людям с психическими расстройствами», – подчеркнул Дмитрий Бартенев.

Вместе с тем, отметил эксперт, большая часть обозначенных Комитетом нарушений проигнорирована в официальных комментариях правительства. В частности, адвокат указал, что ЕКПП обратил внимание на применение средств физического стеснения в психоневрологических интернатах, что по российскому законодательству недопустимо. «Правительство никак не прокомментировало данное замечание. При этом неоправданно широкое применение средств физического стеснения, как и сами формы и методы такого стеснения, являются проблемой и для психиатрических больниц, что также подтверждают наблюдения Комитета», – сообщил Дмитрий Бартенев.

Адвокат также отметил, что выводы Комитета относительно ситуации в психоневрологических интернатах подтверждают то, что, несмотря на формально открытый статус таких учреждений, на практике они остаются закрытыми. В них, как отметил эксперт, устанавливаются существенные режимные ограничения. «Отказ в уважении личных прав и даже намеренное физическое унижение являются частью институциональной культуры. Выводы Комитета должны напомнить правительству, что сохранение психоневрологических интернатов в существующем формате – в виде крупных режимных учреждений – является основной причиной тех массовых нарушений прав человека, которые только лишь частично описаны в докладе», – заключил Дмитрий Бартенев.